금감원 금융분쟁조정위원회 조정 결정
자동차보험 보상 후 실손보험 보상 범위
[아시아경제 오현길 기자] 교통사고 이후 자동차 보험으로 보상받지 못한 의료비의 일부를 실손의료보험에서 받을 수 있다는 금융당국의 결정이 나왔다.
3일 보험업계에 따르면 금융감독원 금융분쟁조정위원회는 최근 분쟁조정 신청인 A씨가 B생명보험사를 상대로 제기한 분쟁조정 신청에 대해 이 같은 결정을 내렸다.
최근 공개된 분조위 조정결정서에 따르면 A씨는 2017년 8월 지인이 운전하는 렌터카로 이동하던 중 교통사고로 허리를 다쳐 입원 및 통원치료 받았다. 상대방 운전자의 손해보험사와 렌터카 공제조합은 A씨의 의료비 약 2712만원을 의료기관에 지급한 후 합의금을 지급하면서 신청인 과실비율(20%)에 해당하는 금액(542만원)을 공제했다.
얼마후 A씨는 자신이 2012년에 실손보험을 가입했던 B생보사를 상대로 자동차보험에서 보상받지 못한 의료비(542만원)의 90%에 해당하는 의료비를 지급하라고 청구했다.
하지만 B보험사는 입원의료비는 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 지급해야 하고, 통원의료비도 본인이 실제로 부담한 금액에서 각 항목별 공제금액을 차감한 금액의 40%만 지급해야 한다며 90%를 지급할 수 없다고 맞섰다.
일반적인 실손보험은 자동차보험에서 의료비가 보상되는 경우 면책사유다. 분조위는 자동차보험이나 산재보험에서 보상받는 의료비는 실손보험의 면책사유 적용한다고 판단, 전체 의료비 중에서 자동차보험에서 보상되는 의료비는 중복 보상하지 않는다고 밝혔다.
A씨가 가입한 실손보험은 '본인부담 의료비는 담보종목별 보장 내용에 따라 보상한다'는 특약이 있었다. 특약에서 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액 중 90%'를 보상금액으로 정했다.
반면 '국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우'에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 보상한다고 규정했다. A씨는 자동차보험에서 보상받은 경우는 '국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우'에 해당하지 않아 의료비 90%를 보상할 책임이 있다고 주장했다.
분조위는 A씨의 경우 국민건강보험법에서 정한 요양급여나 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 않은 만큼, B보험사는 의료비 542만원 중에서 40%만 지급할 책임이 있다고 결정했다.
다만 손보업계에서는 이번 사례가 모든 실손보험에 해당하지는 않는다고 설명했다. 손보업계 관계자는 "과거에 판매했던 일부 실손보험은 급여가 아닌 비급여까지 보장해주는 특약이 있었다"면서 "현재 판매하는 실손보험은 과도한 보상을 하지 않도록 바뀐 상태"라고 부연했다.
오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr
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November 02, 2020 at 05:19PM
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